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山西省财产保险行业自律公约 (2022版)
发布日期: 2022-08-19 浏览:


第一章
    总则

第二章    法律法规禁止性规定及相关要求

第三章    清廉文化及合规文化建设自律事项

第四章    机动车辆保险自律事项

第五章    安全生产责任保险自律事项

第六章    意外伤害保险自律事项

第七章    互联网保险自律事项

第八章    共保体项目自律事项

    声誉风险管理自律事项

第十章    城乡居民大病保险自律事项

第十一章  自律检查及罚则第十二章  附则

 

 

 

 

 

 

第一章  总则

第一条  为规范山西省财产保险市场秩序,保护保险消费者合法权益,遏制公司间的不正当竞争行为,促进山西省财产保险健康稳定发展,特制定本公约。

第二条  本公约由山西省保险行业协会财产保险专业委员会组织省级财产保险会员公司遵循平等、协商、自愿的原则制定。各财产保险公司省级分公司及其在山西省境内依法设立的分支机构都应遵照执行。

第三条  本公约内容符合《中华人民共和国民法典》 《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国反垄断法》《中华人民共和国反不正当竞争法》《中华人民共和国反洗钱法》《中华人民共和国消费者权益保护法》《防范和处置非法集资条例》等国家法律法规及监管机关有关车险、财产保险类的各项监管规定。如相关法律法规发生变化,本公约将随之做出修订。

第四条  山西省保险行业协会财产保险专业委员会及各地市协会自律组织负责对本公约的执行情况开展各类形式的自律检查,并根据检查结果,给予行业通报批评、限期整改、抄送总公司等自律惩戒措施。

第五条  各公司应支持和配合省协会及各地市协会组织的自律检查,如拒绝接受检查、拒不配合检查工作,省协会及各地市协会予以业内通报批评。

第二章 法律法规禁止性规定及相关要求

第六条  严格按照《中华人民共和国保险法》有关规定执行。

(一)从事保险活动必须遵守法律、行政法规,尊重社会公德,不得损害社会公共利益;

(二)行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则;

(三)与投保人订立保险合同,应当协商一致,遵循公平原则确定双方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外,保险合同应自愿订立;

(四)订立保险合同,采用保险公司提供的格式条款的,财产保险公司向投保人提供的投保单应当附格式条款,向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力;

(五)从事保险销售的人员应当品行良好,具有保险销售所需的专业能力。符合监督管理机构对保险销售人员的行为规范的相关规定;

(六)应当建立保险代理人登记管理制度,加强对保险代理人的培训和管理,不得唆使、诱导保险代理人进行违背诚信义务的活动;

(七)开展业务应当遵循公平竞争的原则,不得从事不正当竞争;

(八)要求合作的保险专业代理机构、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中不得有下列行为:

1.欺骗保险人、投保人、被保险人或者受益人

2.隐瞒与保险合同有关的重要情况

3.阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务,或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务

4.给予或者承诺给予投保人、被保险人或者受益人保险合同约定以外的利益

5.利用行政权力、职务或者职业便利以及其他不正当手段强迫、引诱或者限制投保人订立保险合同

6.伪造、擅自变更保险合同,或者为保险合同当事人提供虚假证明材料

7.挪用、截留、侵占保险费或者保险金

8.利用业务便利为其他机构或者个人牟取不正当利益

9.串通投保人、被保险人或者受益人,骗取保险金

10.泄露在业务活动中知悉的保险人、投保人、被保险人的商业秘密。

第七条  收到被保险人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时出核定情形复杂的,应当在三十日内出核定,但合同另有约定的除外。财产保险公司应当将核定结果通知被保险人对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险公司应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险公司履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人取得保险金的权利。

第八条  严格按照《中华人民共和国反垄断法》有关规定执行。

(一)禁止具有竞争关系的财产保险公司达成下列垄断协议:

1.固定或者变更保险产品价格

2.限制保险产品销售单数;

3.分割销售市场

4.限制购买、开发新产品

5.联合抵制交易

6.国务院反垄断执法机构认定的其他垄断协议

(二)具有市场支配地位的财产保险公司,不得滥用市场支配地位,排除、限制竞争。市场支配地位是指经营者在相关市场内具有能够控制产品价格、数量或者其他交易条件,或者能够阻碍、影响其他经营者进入相关市场能力的市场地位。

禁止具有市场支配地位的财产保险公司从事下列滥用市场支配地位的行为:

1.以不公平的高价销售保险产品;

2.正当理由,以低于成本的价格销售保险产品;

3.正当理由,拒绝与投保人订立保险合同;

4.正当理由,限定投保人只能与其进行订立保险合同或者只能与其指定的保险公司订立保险合同;

5.正当理由搭售其他保险产品,或者在保险合同中附加其他不合理的交易条件

6.正当理由,对条件相同的投保人相同保险产品的价格等条件上实行差别待遇

(三)通过公平竞争、自愿联合,依法实施集中,扩大经营规模,提高市场竞争能力。

第九条  严格按照《中华人民共和国反不正当竞争法》有关规定执行。

不正当竞争行为是指财产保险公司在经营活动中,违反本公约规定,扰乱市场竞争秩序,损害其他保险公司或者消费者的合法权益的行为。

(一)在经营活动中,应当遵循自愿、平等、公平、诚信的原则,遵守法律和商业道德;

(二)不得实施下列混淆行为,引人误认为是其他公司商品或者与其他公司存在特定联系:

1.擅自使用与其他财产保险公司有一定影响的产品名称、宣传单、图标等;

2.擅自使用其他财产保险公司有一定影响的企业名称(包括简称、字号等)、社会组织名称(包括简称等)、姓名(包括笔名、艺名、译名等);

3.擅自使用他人有一定影响的域名主体部分、网站名称、网页等;

4.其他足以引人误认为是他人产品或者与他人存在特定联系的混淆行为。

(三)不得采用财物或者其他手段贿赂下列单位或者个人,以谋取交易机会或者竞争优势:

1.被保险人或其他保险公司的工作人员;

2.被保险人或其他保险公司委托办理相关事务的单位或者个人;

3.利用职权或者影响力影响交易的单位或者个人;

4.财产保险公司在经营活动中,可以以明示方式向交易相对方支付折扣,或者向中间人支付佣金,保险公司向交易相对方支付折扣、向中间人支付佣金的,应当如实入账。

(四)财产保险公司的工作人员进行贿赂的,应当认定为公司行为。但是,财产保险公司有证据证明该工作人员的行为与为保险公司谋取交易机会或者竞争优势无关的除外;

(五)不得对其产品的保障功能、销售状况、用户评价、曾获荣誉等作虚假或者引人误解的商业宣传,欺骗、误导消费者;

(六)不得通过组织虚假交易等方式,帮助其他保险公司进行虚假或者引人误解的商业宣传;

(七)不得实施下列侵犯商业秘密的行为:

1.以盗窃、贿赂、欺诈、胁迫、电子侵入或者其他不正当手段获取投保人或其他公司的商业秘密;

2.披露、使用或者允许他人使用以前项手段获取的权利人的商业秘密;

3.违反保密义务或者违反投保人或其他公司有关保守商业秘密的要求,披露、使用或者允许他人使用其所掌握的商业秘密;

4.教唆、引诱、帮助他人违反保密义务或者违反投保人或其他公司有关保守商业秘密的要求,获取、披露、使用或者允许他人使用权利人的商业秘密。第三人明知或者应知商业秘密权利人的员工、前员工或者其他单位、个人实施本条第一款所列违法行为,仍获取、披露、使用或者允许他人使用该商业秘密的,视为侵犯商业秘密。

本条所称的商业秘密,是指不为公众所知悉、具有商业价值并经权利人采取相应保密措施的技术信息、经营信息等商业信息。

(八)不得编造、传播虚假信息或者误导性信息,损害竞争对手的商业信誉、商品声誉;

(九)不得利用技术手段,通过影响客户选择或者其他方式,实施下列妨碍、破坏其他保险公司合法提供的网络产品或者服务正常运行的行为:

1.未经其他财产保险公司同意,在其合法提供的网络产品或者服务中,插入链接、强制进行目标跳转;

2.误导、欺骗、强迫用户修改、关闭、卸载其他保险公司合法提供的网络产品或者服务;

3.恶意对其他财产保险公司合法提供的网络产品或者服务实施不兼容;

4.别的妨碍、破坏其他财产保险公司合法提供的网络产品或者服务正常运行的行为。

第十条  严格按照《中华人民共和国反洗钱法》有关规定执行。

(一)反洗钱是指为了预防通过各种方式掩饰、隐瞒毒品犯罪、黑社会性质的组织犯罪、恐怖活动犯罪、走私犯罪、贪污贿赂犯罪、破坏金融管理秩序犯罪、金融诈骗犯罪等犯罪所得及其收益的来源和性质的洗钱活动,依照规定采取相关措施的行为;

(二)对依法履行反洗钱职责或者义务获得的客户身份资料和交易信息,应当予以保密;非依法律规定,不得向任何单位和个人提供;

(三)应当依照规定建立健全反洗钱内部控制制度,公司负责人应当对反洗钱内部控制制度的有效实施负责;

(四)应当设立反洗钱专门机构或者指定内设机构负责反洗钱工作;

(五)应当按照规定建立客户身份识别制度。在与客户建立业务关系或者为客户提供规定金额以上金融服务时,应当要求客户出示真实有效的身份证件或者其他身份证明文件,进行核对并登记;

(六)客户由他人代理办理业务的,应当同时对代理人和被代理人的身份证件或者其他身份证明文件进行核对并登记;

(七)不得为身份不明的客户提供服务或者与其进行交易,不得为客户开立匿名账户或者假名账户;

(八)对先前获得的客户身份资料的真实性、有效性或者完整性有疑问的,应当重新识别客户身份;

(九)通过第三方识别客户身份的,应当确保第三方已经采取符合法规要求的客户身份识别措施;第三方未采取符合法规要求的客户身份识别措施的,由保险公司承担未履行客户身份识别义务的责任;

(十)进行客户身份识别并认为必要时,可以向公安、工商行政管理等部门核实客户的有关身份信息;

(十一)应当按照规定建立客户身份资料和交易记录保存制度。在业务关系存续期间,客户身份资料发生变更的,应当及时更新客户身份资料。客户身份资料在业务关系结束后、客户交易信息在交易结束后,应当至少保存五年;

(十二)应当按照规定执行大额交易和可疑交易报告制度。办理的单笔交易或者在规定期限内的累计交易超过规定金额或者发现可疑交易的,应当及时向反洗钱信息中心报告;

(十三)应当按照反洗钱预防、监控制度的要求,开展反洗钱培训和宣传工作。

第十一条  严格按照《中华人民共和国消费者权益保护法》有关规定执行。

(一)向消费者提供保险产品或者保险服务,应当恪守社会公德,诚信经营,保障消费者的合法权益;不得设定不公平、不合理的交易条件,不得强制交易;

(二)向消费者提供有保险产品或者保险服务的保障范围、有效期限等信息,应当真实、全面,不得作虚假或者引人误解的宣传;

(三)对消费者就其提供的保险产品或者保险服务的条款内容等问题提出的询问,应当作出真实、明确的答复;

(四)提供保险产品或者保险服务应当明码标价;

(五)提供保险产品或者保险服务,应当按照国家有关规定或者商业惯例向消费者出具发票等购货凭证或者服务单据;消费者索要发票等购货凭证或者服务单据的,保险公司必须出具;

(六)在经营活动中使用格式条款的,应当以显著方式提请消费者注意保险产品或者保险服务的价款或者费用、履行期限和方式、安全注意事项和风险警示、售后服务、民事责任等与消费者有重大利害关系的内容,并按照消费者的要求予以说明;

(七)不得以格式条款、通知、声明、店堂告示等方式,作出排除或者限制消费者权利、减轻或者免除保险公司责任、加重消费者责任等对消费者不公平、不合理的规定,不得利用格式条款并借助技术手段强制交易;

(八)应当向消费者提供经营地址、联系方式、保险产品或者保险服务的价款或者费用、注意事项和免责声明、纠纷处理、民事责任等信息;

(九)收集、使用消费者个人信息,应当遵循合法、正当、必要的原则,明示收集、使用信息的目的、方式和范围,并经消费者同意。收集、使用消费者个人信息,应当公开其收集、使用规则,不得违反法律、法规的规定和双方的约定收集、使用信息;

(十)对收集的消费者个人信息必须严格保密,不得泄露、出售或者非法向他人提供。应当采取技术措施和其他必要措施,确保信息安全,防止消费者个人信息泄露、丢失。在发生或者可能发生信息泄露、丢失的情况时,应当立即采取补救措施;

(十一)未经消费者同意或者请求,或者消费者明确表示拒绝的,不得向其发送商业性信息;

(十二)侵害消费者的人格尊严、侵犯消费者人身自由或者侵害消费者个人信息依法得到保护的权利的,应当停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉,并赔偿损失。

第十二条  严格按照《中华人民共和国民法典》有关规定执行。

(一)财产保险公司从事经营活动,不得违反法律,不得违背公序良俗;

(二)保险代理人不履行或者不完全履行职责,造成被代理人损害的,应当承担民事责任;

保险代理人和第三方恶意串通,损害被代理机构合法权益的,代理人和第三方应当承担连带责任;

(三)保险代理人知道或者应当知道代理事项违法仍然实施代理行为,或者被代理机构知道或者应当知道代理人的代理行为违法未作反对表示的,保险机构和代理人应当承担连带责任;

(四)保险当事人采用合同书形式订立保险合同,自当事人均签名、盖章或者按指印时合同成立。在签名、盖章或者按指印之前,一方已经履行主要义务,对方接受时,该合同成立;

(五)采用格式条款订立保险合同的,财产保险公司应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。保险机构未履行提示或者说明义务,致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的,对方可以主张该条款不成为合同的内容;

(六)对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款;

(七)保险双方在订立合同过程中有下列情形之一,造成对方损失的,应当承担赔偿责任:

1.假借订立合同,恶意进行磋商;

2.故意隐瞒与订立合同有关的重要事实或者提供虚假情况;

3.有其他违背诚信原则的行为。

(八)保险当事人在订立合同过程中知悉的商业秘密或者其他应当保密的信息,无论合同是否成立,不得泄露或者不正当地使用;泄露、不正当地使用该商业秘密或者信息,造成对方损失的,应当承担赔偿责任;

(九)无权代理人以被代理机构的名义订立合同,被代理机构已经开始履行合同义务或者接受财产保险公司履行的,视为对合同的追认;

(十)保险双方应当按照约定全面履行自己的义务。

双方应当遵循诚信原则,根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

双方在履行合同过程中,应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。

第十三条  严格按照《防范和处置非法集资条例》有关规定执行。

财产保险公司当履行下列防范非法集资的义务:

(一)建立健全内部管理制度,禁止分支机构和员工参与非法集资,防止他人利用其经营场所、销售渠道从事非法集资;

(二)加强对社会公众防范非法集资的宣传教育,在经营场所醒目位置设置警示标识;

(三)依法严格执行大额交易和可疑交易报告制度,对涉嫌非法集资资金异常流动的相关账户进行分析识别,并将有关情况及时报告所在地国务院金融管理部门分支机构、派出机构和处置非法集资牵头部门。

 

第三章  清廉文化及合规文化建设自律事项

第十四条  财产保险公司机构应遵守宪法、法律法规和国家政策,践行社会主义核心价值观,遵守社会道德风尚,加强党对保险工作的全面领导,深入贯彻毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观、习近平新时代中国特色社会主义思想,依据《中华人民共和国保险法》、相关法律法规和监管规定,合法经营,公平竞争,防止腐败,保护消费者合法权益。

第十五条  财产保险公司党委应肩负起清廉文化建设的第一责任,不断加强廉政教育,增强道德操守,把与政府监管部门、行业组织的“零物质往来”当作一条铁律,内化于心、外化于行,坚决抵制各种寻租现象,从源头上预防廉政风险和经营活动的道德风险。

第十六条  结合工作实际,建立制度约束、监督有效、奖惩到位的清廉体制机制,实施常态化管理,充分发挥清廉金融文化建设主体作用。

第十七条  紧盯重点风险领域的内控合规建设,狠抓重要岗位关键人员管理,完善清廉文化及合规文化建设相关的管理、监督、奖惩制度,构建分工合理、职责明确、制约有效、报告关系清晰的内控组织体系。主要包括重大事项决策监督管理制度、纪委、审计部门的举报、办案、回避、处理制度、廉洁从业和廉洁自律制度、重点岗位的廉政常态化监督制度及岗位廉能防控流程等。

第十八条  大力践行行业清廉承诺,弘扬清廉金融文化,培育廉洁从业理念,净化金融政治生态,促进山西经济金融高质量发展。

山西银行业保险业清廉承诺:

一、全面从严治党,严查腐败案件,增强不敢腐的震慑。

二、强化内部管理,织密制度笼子,增强不能腐的约束。

三、开展警示教育,守正纠偏促改,增强不想腐的自觉。

四、践行初心使命,坚守为民本分,共担金融行业责任。

五、构建亲清关系,维护行业形象,共筑金融发展根基。

六、弘扬三晋文化,涵养诚信品格,共创金融清廉环境。

第十九条  财产保险公司纪检部门应加强统筹联动,完善联席会议制度和专题会议制度,研究、部署、协调重大问题、重要事项,会商解决重大分歧;健全线索移送、措施协作、案件移交、结果反馈等工作协作配合机制;强化纪检、合规、组织、宣传等横向协调联动机制,形成各尽其职、各负其责、协调高效、齐抓共管的工作局面。

第二十条  财产保险公司纪检部门应在以案促改工作框架内对惩治腐败、监督制约、警示教育进行统筹部署,着力发挥以案促改标本兼治作用。深入开展警示教育,让从业人员受震撼明底线知敬畏;并从反思剖析案件入手,研究案发规律,深挖问题根源,查找制度漏洞,整改突出问题,全面建章立制。

第二十一条  财产保险公司纪检部门应构建信息共享机制,畅通举报渠道,合法保护举报人,形成有效监督合力。

第二十二条  财产保险公司须把清廉金融文化建设与合规文化建设、风险文化建设协同推进,与经营管理活动深度融合,充分发挥主观能动性,主动探索,积极创新,广泛开展形式多样、内容充实的清廉文化建设活动,务求实效。

第二十三条  健全内控合规体系,规范人员交叉任职,存在潜在利益冲突的岗位不得由一人兼任,狠抓重要岗位关键人员管理,实现决策审批与执行、执行与监督检查等不相容岗位的分离,明确重要岗位轮换及强制休假的期限和方式以及任职回避相关要求,不得以强制休假代替岗位轮换。

第二十四条  细化内部问责标准与流程体系。要按照教育和惩戒并重、尽职免责和违规追责并举的原则,区别违规行为的性质、情节、影响和损失情况,建立全面系统、科学精准、及时高效的问责体系,规范问责标准、程序和要求,确保责任落实到人。强化高级管理人员约束,根据岗位职责和管理权限,界定直接责任、管理责任和监督责任,提升问责层级,加大问责力度,解决好“问下不问上”的问题。对监管部门责令给予纪律处分的,要根据相关法律法规给予警告、记过、记大过、降级、撤职、留用察看和开除等形式处分,不得以诫勉谈话、扣减积分、经济处理或其他方式代替纪律处分。对处于或应当处于问责过程中的责任人员,不得以辞职逃避追责、以劝退代替开除,防止“带病流动”“带病上岗”。对重大违规和重大风险事件要建立倒查机制,聚焦内控管理缺陷和金融风险形成过程中的关键环节,针对存在的失职渎职等行为要严肃追责问责,涉嫌犯罪的,要移送司法机关依法追究刑事责任。

第二十五条  依法合规经营,不得通过请客、赠送礼品、礼金、消费卡和有价证券、股权、其他金融产品及财物等不正当方式围猎党政干部和行业组织人员;不得提供可能影响正常工作的宴请或者旅游、健身、文体娱乐等活动安排;不得向党政干部和行业组织人员提供钱款、住房、车辆等,不得以明显优于正常市场交易的价格、条件、程序与党政干部和行业组织人员进行金融投资等交易和服务,影响其公正履职。

第二十六条  坚决抵制党政干部和行业组织人员违规干预本机构承保理赔保全、资产处置、项目投资等业务活动;坚决抵制党政干部和行业组织人员违规插手服务对象人事安排、人员录用、建设工程、装修改造、中介服务、物资采购等事项。

第二十七条  自觉抵制商业贿赂及不正当交易行为,不利用职权操控、干预正常经营管理活动

第二十八条  不得违反规定,泄漏、售卖客户信息

第二十九条  不得利用内部信息或特殊资源进行不正当的谋利

第三十条  加强党对意识形态领域的领导和管理,不得违规发布、披露与党中央国务院大政方针相违背的信息。

第三十一条  财产保险公司参加评优评先活动时,应按要求提供真实数据、资料,不得弄虚作假,不得通过非正当手段获得相关荣誉。

第三十二条  财产保险公司应高度重视清廉文化、内控合规文化建设,制定长期规划,开展多样化的教育活动,在内部建立学习阵地,以“三会一课”、主题党日、论坛讲座、早会例会等方式持续开展清廉文化、内控合规文化集中学习。应依托官网、内刊、展板等设立清廉金融文化、内控合规文化宣传阵地,定期发布学习内容、先进事迹、心得体会,动态反映本单位清廉金融文化建设内容。

第三十三条  财产保险公司要推动建立公开透明的薪酬制度与公平公正的考核制度,突出绩效考核中内控合规因素的比重和正向激励,切实杜绝业绩考核过于激进导致的合规隐患,避免单纯追求效益、盲目追求规模的短期行为。对内控合规管理职能部门的绩效考核不得妨碍其独立履行职责,大力倡导合规创造价值的理念,打造风清气正的行业生态。

第三十四条  加强对从业人员的教育、管理和监督,提高其职业道德和文化素养,形成廉洁自律、爱岗敬业、克己奉公、乐于奉献的行业风气。

第三十五条  保险从业人员应主动加强学习,接受保险机构组织的清廉金融文化教育培训,廉洁、合规从业,增强自身拒腐防变的能力。

第三十六条  加强正向宣传教育,特别是党章党规党纪教育,倡导敬畏纪律规矩,廉洁合规从业,珍惜行业声誉。

第四章  机动车辆保险自律事项

以下自律事项依据《中国保监会皇冠体育在线_皇冠体育app@:整治机动车辆保险市场乱象的通知》(保监财险〔2017〕174号)《中国银保监会办公厅皇冠体育在线_皇冠体育app@:商业车险费率监管有关要求的通知》(银保监办发〔2018〕57号)《中国银保监会办公厅皇冠体育在线_皇冠体育app@:进一步加强车险监管有关事项的通知》(银保监办发〔2019〕7号)以及《中国银保监会会皇冠体育在线_皇冠体育app@:印发实施车险综合改革指导意见的通知》(银保监发〔2020〕41号)《商业车险示范产品承保理赔实务要点(2020试行版)》(中保协发〔2020〕49号)等文件相关要求制定。

第三十七条  财产保险公司应维护车险市场秩序,在销售和承保车险时,要严格按照以下标准执行:

(一)严格执行经保险监管机关审批或备案的保险条款和费率,严格按照《皇冠体育在线_皇冠体育app@:实施车险综合改革的指导意见》(银保监发﹝2020﹞41号)文件要求的自主定价系数范围(0.65-1.35)以及中国银行保险信息技术管理有限公司后台数据库反馈的NCD系数(无赔款优待)标准定价商业车险。严格按照中保信车险信息平台运行规则提交承保车辆信息,如车辆型号、车辆使用性质、特殊车投保标志等。不得以更改系数或错录车辆信息等方式违反商业车险定价规则争夺业务;

(二)严格执行本公司向监管机关报备的商业车险整体自主定价系数均值、手续费、新车自主定价系数均值以及新车手续费标准等,如监管要求及相关标准发生变化,应从其规定。手续费是指向保险中介机构和个人代理(营销员)支付的所有费用,包括手续费、服务费、推广费、薪酬、绩效、奖金、佣金等,不以任何形式变相支付手续费;

(三)不得通过返还现金、送礼品、送加油卡、送电话卡、送购物卡、积分赠礼、抽奖赠礼等形式,给予或承诺给予投保人、被保险人保险合同约定以外的利益。包括电销、网销业务。不得通过电台、电视台、报纸、宣传折页、官方网站、微信或手机APP软件等媒体形式,对上述明确禁止的销售行为进行宣传。不得要求合作的保险专、兼业代理机构采取上述明确禁止的销售行为来促进客户购买本公司保险产品或为其提供相关促销资金支持;

(四)不得以高额费用、高额手续费等方式开展恶性市场竞争。不得偏离精算定价基础,以低于成本的价格销售车险产品,开展不正当竞争。不得以“包干”、“总对总合作”等名义直接或变相开展不正当竞争。不得以不计成本的方式或其它方式开展不正当竞争。不得以坐扣手续费后的净保费进行报价;

(五)不得系统外出单、撕单、埋单,不准签发阴阳保单、鸳鸯发票。不得坐扣、截留、挪用保费,设立账外账;

(六)不得未经客户本人同意,办理退保手续,违规将保费退给投保人以外的单位或者个人;

(七)向投保人或被保险人提供机动车辆防灾减损、道路救援等服务,应在保险单特别约定栏目予以注明,并在中国保险行业协会“财产保险公司产品自主注册平台”进行登记。

第三十八条  承保车险时须履行以下说明义务:

(一)向投保人提供投保单并附《中国保险行业协会商业车险示范条款(2020版)》《中国保险行业协会新能源汽车商业保险专属条款(试行)》等产品条款,向投保人介绍条款,主要包括保险责任、保险金额、保险价值、责任免除、投保人义务、被保险人义务、赔偿处理等内容。特别是对于投保了附加绝对免赔率特约险、附加发动机损坏除外特约险的客户保险人向投保人重点解释和说明保险责任范围的变化

(二)向投保人明确说明保险公司按照商业车险无赔款优待相关方案实行商业险的费率浮动;

(三)皇冠体育在线_皇冠体育app@:免除保险人责任的条款内容必须在投保单上做出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以《商业车险免责事项说明书》(以下简称《免责事项说明书》)形式向投保人做出明确说明;

(四)向投保人明确说明,投保人拿到保险单后应对保险单载明的信息进行核对,发现与事实不符的信息,应马上通知保险人并办理书面批改手续;

(五)在履行如实告知义务时应客观准确全面,实事求是,不得故意隐瞒关键信息误导客户。

第三十九条  财产保险公司应通过以下方式履行说明义务:

(一)应在本公司官方网站、微信公众号、手机移动端应用程序的显著位置设置商业车险条款,本公司创新性车险条款及配套免责事项说明书的链接、并在营业场所提供书面材料,供投保人阅读、使用;

(二)客户投保时,财产保险公司业务人员通过口头告知、书面提示等方式履行说明义务,并由投保人通过签订投保单及《免责事项说明书》的形式进行明确;

(三)以网络或其它电子形式承保商业车险业务的,应确认投保人身份,通过网页向投保人展示商业车险条款及《免责事项说明书》电子版有关内容,经投保人阅读并点选“保险人已明确说明条款内容、免除保险人责任条款的含义及其法律后果”后,方可进入保险合同订立后续流程。

第四十条  应采取有效措施,加强对投保资料记录的客户信息的完整性、真实性、准确性以及是否存在代签名、代抄录风险提示语句等问题的审核工作。客户信息的审核标准包括但不限于投保资料客户信息填写要素完整全面,投保资料记载的客户信息准确无误,相关签名或风险提示语句由客户本人书写、抄录等,客户签写投保单和相关授权书需要留取客户签字照片。在审核过程中,对于发现的客户信息不完整、不真实等问题,应在15个工作日内完成相应客户信息的补正工作。

第四十一条  不得委托不具有监管部门核发的保险代理业务许可证或保险兼业代理业务许可证的机构开展机动车辆保险业务或从事相关销售行为。不得通过与第三方商家开展以买保险送商品或买商品送保险的形式,变相给予投保人或被保险人保险合同以外的利益。

第四十二条  应根据投保人提供的信息准确、完整地在系统中录入投保单各项信息,或由投保人按规范要求自助录入。

(一)车辆信息的规范录入。号牌号码、发动机号、车辆识别代码、厂牌型号初登日期、车辆使用性质、整备质量等车辆信息需按行驶证/车辆合格证据实录入,录入时一律不允许添加点、杠、斜杠或其它任何符号(交管部门对行驶证有其它特殊要求的除外),不得通过套用车型提高或降低保费;投保时尚未上牌的车辆,若当地交管部门对号牌号码的录入规则有特殊要求的,可按交管部门的要求进行录入。核发正式号牌后投保人应通知保险人办理批改手续;

(二)保险期间的规范录入。保险期间通常为1年,投保人可与保险公司约定保险期间的起止时点,但起保时点必须在保险公司接受投保人的投保申请且确认全额保费入账时点之后。除监管机关或省协会允许的特殊情况外,严禁倒签单;

(三)承保险种的规范录入。严格按照投保人勾选的险种录入险种信息,包括保额、责任限额等。在投保主险的基础上方可投保主险的附加险;对于附加绝对免赔率特约条款、附加医保外医疗费用责任险、附加精神损害抚慰金责任险等可以对应多个主险的附加险种,应当在保单上载明此类附加险对应的具体主险以及绝对免赔率或赔偿限额;

(四)特别约定的规范录入。特别约定是对保单中未详尽事项的明确和补充,法律效力优于条款内容,保险公司在增加特别约定时应遵守合法合规的原则,约定内容不得与条款相悖,不得损害投保人及被保险人的合法权益,不得缩小或扩大保险责任,不得赠送险种;

(五)根据《保险法》第十八条第三款规定,“受益人是指人身保险合同中的由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人”。“受益人”只存在于人身险保险合同。财产保险公司不得在车险保单中添加皇冠体育在线_皇冠体育app@:“第一受益人”此类特别约定。

第四十三条  不得通过改变车辆使用性质、座位数、吨位(核定载质量)数、修改车型、修改车龄等保险标的信息进行承保。严禁套用车型承保。同一辆车的交强险和商业险的承保信息必须一致。当车型库中车辆类型与行驶证信息不一致时,应以行驶证信息为准。承保货车时应严格按照行驶证载明的使用性质进行承保。如行驶证未载明使用性质,应向客户核实车辆实际用途后承保,并在特别约定中进行备注。

第四十四条  车辆所有权发生转移时,须勾选“过户”标识。上年度车辆发生所有权转移,本年度承保时,须勾选保单信息中的“过户重新投保”标识。当期保单未期满发生车辆过户批改时,须勾选批单信息中的“过户批改”标识。

第四十五条  不得违规使用风险费率调整系数。不得擅自扩大或缩小保险责任范围。不得使用口头约定、特别约定、补充协议、批单和退保条款等,变相修改或拆分车险产品的责任范围、保险期限、权利义务和费率水平等。

第四十六条  商业车险保险单必须单独编制保险单号码并通过业务处理系统出具,禁止系统外出单。

(一)在符合中国银保监会相关监制单证管理规定的基础上,参考使用行业示范保险单,并可根据个性化需求在此基础上进行适当调整,但保险单应载明以下内容:

1.保险人的名称、地址及联系方式;

2.被保险人的姓名或者名称、住所,证件号码,联系方式(可隐藏或以*代替);

3.保险标的基本信息,包括号牌号码、厂牌型号、车架号、发动机号、机动车种类、使用性质、行驶证车主、初次登记日期、核定载质量/载客数;

4.承保险种、保险金额/责任限额、保险费、绝对免赔额;

5.保险期间;

6.保险合同争议解决方式;

7.订立合同的年、月、日。

商业车险保险单由正本和副本组成。正本由投保人或被保险人留存;业务留存联由保险公司留存。

(二)使用行业示范投保单,并可根据个性化需求在此基础上进行适当调整,投保单应列明以下信息:

1.投保人、被保险人的姓名或者名称、住所,证件号码,联系方式;

2.保险标的基本信息,包括号牌号码、厂牌型号、车架号、发动机号、车辆种类、使用性质、行驶证车主、初登日期、核定载质量/载客数;

3.投保险种、保险金额/责任限额、绝对免赔额;

4.保险期间;

5.保险合同争议解决方式;

6.投保人签名/签章。

(三)向投保人提供投保单时,应附相应条款,对于条款中免除保险人责任的内容应突出显示。如保险公司可通过全国车险信息平台、行业车型库获取到的信息,以及续保客户通过公司内部系统可查询的信息,可以在投保单上简化,仅需投保人确认即可

(四)向投保人提供《免责事项说明书》。通过网络或其它电子形式开展业务的,应提示投保人通过点击相关网络链接或手机应用程序页面按钮,确认已履行如实告知义务,方可进入下一操作环节;仍采用纸质单证的请投保人在“投保人声明”页的方格内,手书列明的文字,并签名/签章,财产保险公司需收回“投保人声明”页,与其它投保资料一并存档。

第四十七条  当建立健全、严格的业务单证管理制度,全面规范投保单、保单、批单、收据、发票等保险单证的设计、印制、发送、存放、登记、申领、使用、收回、核销、盘点以及归档等控制事项。

(一)应当全流程监控分支机构、部门和个人申领及使用有价空白单证,加强对单证的事中控制与管理:应建立账实分开的单证管理模式;应加强有价单证的印刷管理;应加强单证流转过程的管理,严格控制重要有价空白单证的领用数量和回销期限,做到定期回缴、核销和盘点,保证账实相符;

(二)应建立完善的信息系统,提高单证管理的效率与质量,满足单证管理的实际需要,特别是应当做到单证系统与核心业务系统的对接;

(三)应明确各级机构的单证管理系统权限,在各级机构应设立专岗负责进行单证的管理工作。

第四十八条  承保交强险时应根据《中华人民共和国车船税法》的规定,足额代收代缴车船税(投保人能够提供完税凭证或减免税证明的除外),且不得出现下列行为:

(一)拒绝或者拖延承保;

(二)未按照统一的保险条款和基础保险费率开展交强险业务;

(三)强制投保人订立商业保险合同以及提出附加其他条件;

(四)违反规定解除交强险合同;

(五)交强险手续费率不得超过4%

第四十九条  财产保险公司必须保证业务活动真实性。

(一)不得利用业务便利为其他机构或个人牟取不正当利益;

(二)不得以交纳业务保证金、承保利润分成等方式向其他机构或个人进行不正当利益输送;

(三)不得违规调整未决赔款准备金以调节不同时期、不同地域、不同分支机构、不同险种之间的赔付率数据,导致车险业务财务数据不真实;

(四)不得核心业务系统所记载的承保信息与保险标的真实信息不一致。

第五十条  交强险业务应和其他保险业务分开管理,单独核算。

第五十一条  据实列支各项管理费用。

(一)不得以直接业务虚挂中介业务等方式套取手续费;

(二)不得以虚列“会议费”“宣传费”“广告费”“咨询费”“服务费”“防预费”“租赁费”“职工绩效工资”“理赔费用”“车辆使用费”等方式套取费用;

(三)不得将在车险销售过程中产生的与车险销售收入或保单销售数量挂钩的费用计入“宣传费”“广告费”“咨询费”“服务费”“技术服务费”等其他科目;

(四)不得通过签订虚假合同、虚构聘用人员等方式虚增人力套取工资、绩效费用;

(五)不得虚列、虚增经济事项支出,套取资金用于其他用途;

(六)不得为本单位以外的单位或个人报销费用;

(七)车险手续费和佣金应按照净保费(即:不含增值税的保费)进行结算。不得将可供保险公司抵扣的手续费专票税额返还至开票方。

第五十二条  加强车险客户信息真实性管理。

(一)严格按照《山西省机动车辆保险投保缴费实名认证实施细则》有关规定,对车险投保缴费环节进行实名认证。

1.投保人为自然人的,在使用银行卡、微信支付、支付宝支付、快钱支付等方式进行缴费时,须通过中国银保信“车险缴费实名认证系统”进行认证;

2.投保人和车主为法人、企事业单位或其他组织等非自然人的,不通过缴费实名系统认证。投保人须通过银行转账、银行票据、或公务卡等方式支付保费。财产保险公司需留存相关组织机构代码证或营业执照复印件、单位委托书及代办人身份证复印件等材料;

3.车主委托他人办理车险业务时,保险公司应向代办人出示“车险投保人与车主不一致风险确认书”、“代缴费授权委托书”等相关证明材料,并要求车主签字或盖章确认。非自然人委托自然人办理车险业务时,委托人应与受托人有相关隶属关系,受托人不能是财产保险公司(中介机构)业务人员;

4、如行车证车主为非自然人、投保人为自然人且无车主委托关系证明时,保险公司须向投保人核实该车辆所有权是否发生转移,并索要相关证明材料。如无法提供的,保险公司须索要车主联系方式并与车主核实确认投保事宜,未经车主同意的,不得承保;

5.投保人未授权保险公司采集使用本人缴费账户信息的,以及投保人本人使用现金缴纳保险费或投保人要求由他人以现金形式代为支付保险费的,应引导其至保险公司或保险中介机构营业场所办理缴费业务。保险公司和保险中介机构应按照《保险销售行为可回溯管理暂行办法》(保监发〔2017〕54号)要求,采取同步录音录像方式记录投保人或其代办人缴纳保险费全过程;

6.现场同步录音录像资料应真实、完整、连续,能清晰辨识人员面部特征、交谈内容以及相关证件、文件和签名。能完整记录投保或缴费全过程。能清晰辨别录制地点为保险公司或保险中介机构营业场所。能有效识别录制日期时间。录制后不得进行任何形式的剪辑。

(二)建立健全车险客户信息管理制度和操作规程,对客户信息的采集、记录、管理和使用等方面提出具体要求。必须如实记录投保人、被保险人联系电话等保险业务事项,不得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏。 

(三)在承保环节应向客户解释说明采集投保人、被保险人联系电话等信息的必要性和用途,并征得客户同意。同时要强化核心业务系统对投保人、被保险人联系电话等信息的完整性、准确性、逻辑性校验功能。

(四)充分利用回访、客户咨询、保单批改、查勘理赔、提供防灾防损服务等途径,对需完善的投保人、被保险人联系电话等信息进行核实、补充、修正。

第五十三条  加强中介业务合规管控。

(一)不得向不具备合法资格的机构或个人支付或变相支付车险手续费;

(二)不得委托或放任合作中介机构将车险代理权转授给其他机构;

(三)不得委托或允许不具备保险中介合法资格的第三方网络平台在其网页上开展保费试算、报价比价、业务推介、资金支付等保险销售活动;

(四)不得超出本公司向监管机关报备并批准的手续费取值范围向中介机构支付手续费,不得虚挂中介机构套取手续费及佣金;

(五)与中介机构签订车险代理合作协议时,应明确中介机构在代理销售本公司车险产品时,不得给予或者承诺给予投保人、被保险人保险合同约定以外的利益。应设立约束性或惩戒性条款,明确真实、完整、准确地提供投保人、被保险人联系电话等信息是作为建立代理关系的前提条件,不得舍弃中介业务客户信息真实性作为招揽业务和市场竞争的手段;

(六)发现非合作机构假借合作名义开展车险销售活动的,应及时在公司官方网站(公众号)、中国保险行业协会网站、山西省保险行业协会网站等公开途径发表声明,并依法追究相关机构的法律责任。

第五十四条  应加强对车险业务归属地的内部管控,不得直接或委托中介机构开展异地车险业务。同时,也应积极协调总公司加强核保管控,限制外省市保险公司经营山西地区的车险业务。

第五十五条  应确保向监管部门及山西省保险行业协会报送报告和数据真实客观,不得报送虚假报告和数据,隐瞒公司的真实经营状况和风险状况。

第五十六条  优化理赔资源配置,保证理赔服务场所、理赔服务工具、理赔服务人员配备充足,不断提升理赔服务质量和水平。对发生的保险事故,严格按照保险条款及理赔服务标准,主动、快速、准确、合理地进行赔偿或给付,不得以拖赔、惜赔、无理拒赔等方式损害保险消费者合法权益,不得要求消费者提供不必要的索赔证明文件。存在人员伤亡且情形严重的,公司在接到公安机关交通管理部门通知后,及时向医疗机构支付或者垫付抢救费用。

第五十七条  加强消费者权益保护力度,建立完善保险消费者权益保护工作机制。畅通消费者投诉渠道,及时有效化解保险纠纷。

第五十八条  制定本公司服务承诺,内容包括但不限于:承保、理赔、回访、增值服务等各环节服务标准,并通过多渠道进行公示,以便各公司更好地履行保险合同的责任和义务,为广大消费者营造公开、透明、放心的保险消费环境。

第五章  安全生产责任保险自律事项

以下自律事项依据《中共中央国务院皇冠体育在线_皇冠体育app@:推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔201632号)《皇冠体育在线_皇冠体育app@:<安全生产责任保险实施办法>的通知》(安监总办﹝2017140号)以及国家应急管理部《安全生产责任保险事故预防技术服务规范》《皇冠体育在线_皇冠体育app@:在全省高危行业领域实施安全生产责任保险的通知》(晋政办发〔2020〕66号)等相关规定制定。

五十九  严格执行经保险监管部门批准或备案同意的保险条款和保险费率。

第六十条  积极开拓安全生产责任保险业务,对应投保的生产经营单位主动上门服务,不得拒绝投保范围内任何投保。应在全省煤矿、非煤矿山、危险化学、烟花爆竹、金属冶炼、交通运输、建筑施工、民用爆炸物品等高危行业领域(以下简称高危行业领域)承保安全生产责任保险,也可积极探索在军工、涉氨制冷等其他行业领域生产经营单位承保安全生产责任保险。

第六十一条  在安全生产责任保险业务承保(包括直销、代理、中介、招投标、共保、分保等各种方式)中不得在保险合同之外向被保险人或中介机构提供以下附加优惠条件,变相扩大保险责任或降低费率:

(一)不得以调整保额等为由进行非正常退费,变相降低费率

)不得对保险合同载明的分期交付保险费,在实际操作中免除一期或者多期应收保险费

)不得以非正常赔款形式进行退费或以赔款冲抵保费,变相降低费率。

第六十二条  严格执行相关政府政策制定的费率浮动标准,不得擅自浮动或变相浮动费率,且不得低于最低费率标准。本条所指最低费率山西省政府安全生产委员会《皇冠体育在线_皇冠体育app@:在全省高危行业领域实施安全生产责任保险的通知》中规定的最低费率。

第六十三条  应当以独立的生产经营单位为单位在当地承保,建筑施工企业可以按建设项目为单位在当地承保。保费由生产经营单位缴纳,不得以任何方式向从业人员个人收取保费。

第六十四条  积极开拓安全生产责任保险业务,对于符合投保条件的企业做到应保尽保。

第六十五条  科学设定安全生产责任保险死亡赔偿限额,但不得低于30 万元,并根据我省城镇居民上一年度人均可支配收入的变化进行调整。鼓励生产经营单位根据自身需要,高于最低赔偿限额标准进行投保。

第六十六条  安全生产责任保险的保险期限原则为 1 年,季节性生产经营单位和建筑施工行业等特殊情况可根据生产经营建设周期确定。

第六十七条  提高保险理赔服务质量,严格按照合同约定及时支付保险赔偿金,并建立小额快付、大额预付、施救费用垫付等快速理赔机制,及时化解矛盾纠纷。投保的生产经营单位发生生产安全事故造成人员伤亡的,保险机构应积极参与抢险救灾,并依据当地县级以上负有安全生产监督管理职责的部门出具的事故情况证明、政府皇冠体育在线_皇冠体育app@:事故调查组成立的相关资料,主动、迅速、准确地核定赔款,并及时上门为生产经营单位提供理赔服务。

第六十八条  建立管理制度,规范服务流程,依法开展事故预防技术服务,严格保守投保单位的商业秘密、技术秘密以及职工信息。

第六十九条  在保险合同中明确事故预防技术服务项目及频次,并严格按照合同约定为投保单位提供服务,不以任何理由拒绝履行保险合同约定的服务义务。

第七十条  为投保单位提供的事故预防技术服务方案应符合投保单位安全生产工作实际,保证事故预防技术服务质量,确保适用可行,有效降低投保单位安全风险。财产保险公司应当建立生产安全事故预防服务制度,协助投保的生产经营单位开展以下工作

(一)安全生产和职业病防治宣传教育培训

(二)安全风险辨识、评估和安全评价

(三)安全生产标准化建设

(四)生产安全事故隐患排查

(五)安全生产应急预案编制和应急救援演练

(六)安全生产科技推广应用

(七)其他有关事故预防工作。

第七十一条  在承保前应当根据安全生产监督管理部门有关要求,采取委托安全技术服务机构或其他形式,对投保的生产经营单位评估安全生产风险状况。在投保周期内,财产保险公司可委托安全技术服务机构或通过其他形式,为投保的生产经营单位提供事故预防服务。开展事故预防服务时,投保的生产经营单位应予以配合,并对发现的生产安全事故隐患进行整改。对重大隐患拒不整改或整改后仍达不到安全生产条件的,要及时报告负有安全监管职责的部门,并按照有关部门的要求调整承保政策。

第七十二条  在保费中提取事故预防费用,用于参保生产经营单位的事故预防工作,做到专款专用。提取标准应按照《皇冠体育在线_皇冠体育app@:在全省高危行业领域实施安全生产责任保险的通知》或当地安全生产监督管理部门有关要求提取。

第七十三条  监管部门建立资源共享机制,实现全省范围内高危行业投保、风险评估、事故预防、出险理赔等信息及时互通。

第六章  意外伤害保险业务自律事项

以下自律事项依据《人身意外伤害保险业务经营标准》、《意外伤害保险业务监管办法》等监管规定制定。

第七十四条  本公约所称意外伤害保险是指各公司通过直销、电销、网销、专业、兼业代理、经纪等渠道销售的各类个人或团体意外伤害保险(以下简称“意外险”)业务。

第七十五条  设计意外险产品时,不得设置不合理的免责条款缩小保险责任范围,不得设置不合理的约定限制消费者合法权利;不得设置不合理的条款表述为误导销售提供便利等。

第七十六条  销售意外险产品时,不得使用未经监管部门审批或备案的条款、费率承保。不得发生个人意外险条款承保团体意外险等套用条款的行为。不得偏离精算定价基础,以低于成本的价格销售,开展不正当竞争。不得以坐扣手续费后的净保费进行报价。费率浮动不得违背精算原理,费率浮动范围不得超出保险消费者风险差异水平。没有合理调整依据时,一年期及一年期以内意外险费率不得超出或低于基准费率30%以上。

第七十七条  不得存在销售误导行为。不得混淆团体意外险与责任险等不正当竞争行为,不得通过特别约定擅自扩大保险责任、注明出险时不提供相关部门的事故证明等方式争夺业务,不得采取协议方式承保,出具的保险单不得使用“按约定”等模糊字样。

第七十八条  不得以高额销售费用等方式开展恶性市场竞争。不得通过虚列业务及管理费套取费用变相突破报批或备案的手续费率(附加费用率)水平。

第七十九条  意外险业务保费和手续费(佣金)结算实行收支两条线。应按保单上标示的保费金额确认保费收入,不得冲减保费抵扣代理手续费(佣金),以净保费入账。除个人代理人外,代理手续费的支付一律凭代理单位开出的代理手续费税务中介发票转帐结算。不得以任何名义、任何形式向中介机构、代理人支付合作协议约定以外的手续费及其他利益,包括支付培训费、业务推动费、馈赠实物、报销费用以及以业务竞赛或激励名义给予其他利益。不得将车险等其他业务手续费转移列支至意外险项下。不得违规退费,不得采取撕单、埋单、出具阴阳单等违规方式支付费用,不得以虚列费用的方式套取费用。

第八十条  加强渠道管理,不得委托不具有合法资格的保险中介机构或个人销售意外险产品(包括第三方网络平台)。

(一)不得与科技公司合作以技术服务名义实际销售意外险。不得通过现金贷等网贷平台销售意外险,或通过渠道挂靠等方式变相与网贷平台合作销售意外险;

(二)不得委托未进行执业登记的个人开展销售活动;

(三)不得向不具有合法资格的机构和个人支付手续费或佣金;

(四)不得向没有发生代理(经纪)业务的机构支付手续费,不得虚构中介业务套取资金;

(五)与中介机构签订代理合作协议时,应明确中介机构在代理销售本公司意外险产品时,不得给予或者承诺给予投保人、被保险人保险合同约定以外的利益。应设立约束性或惩戒性条款,明确真实、完整、准确地提供投保人、被保险人联系电话等信息是作为建立代理关系的前提条件,不得舍弃中介业务客户信息真实性作为招揽业务和市场竞争的手段;

(六)加强对合作中介机构市场行为的管控责任,对于存在销售假保单、强制投保、索要高额手续费等违法行为应加以制止,对问题严重的中介机构或个人应解除合作关系。

第八十一条  销售标有固定面额的意外险产品时,应按标示的保费金额进行销售。以激活注册方式销售意外险,应当向投保人明示保单生效的条件。禁止以激活注册方式销售乘客人身意外险、旅游景点意外险等短期意外险。

第八十二条  保险公司赠送意外险,应遵守赠送保险相关监管规定,不得以赠险为由,变相开展违法违规业务或进行不正当竞争。

第八十三条  保险公司开展业务活动应自觉维护市场竞争秩序,不得存在以下行为:

(一)直接或通过保险中介机构、其他机构强迫消费者订立保险合同;

(二)在非保险类商品或服务上向不特定公众捆绑销售意外险;

(三)通过无合法资质的机构、未进行执业登记的个人销售意外险;

(四)委托保险公司经营区域外的保险中介机构或个人销售意外险,根据相关规定开展的互联网人身保险业务除外;

(五)夸大保险保障范围、隐瞒责任免除、虚假宣传等误导投保人和被保险人的行为;

(六)混淆意外险与责任险,扰乱市场秩序,如通过特别约定改变保障范围,或未经被保险人或受益人授权将意外险赔款直接支付给事故责任方等;

(七)通过保险中介机构为其他机构或者个人谋取不正当利益,或虚构中介业务套取资金;

(八)对保险期限一年及以下的意外险,距保单到期日前间隔60天以上预收下一保单年度保费;

(九)向特定团体成员以外的个人销售团体意外险;

(十)银保监会规定的其他违规行为。

第八十四条  不得通过返还现金、送礼品、送加油卡、送电话卡、送购物卡、积分赠礼、抽奖赠礼等形式,给予或承诺给予投保人、被保险人保险合同约定以外的利益。包括电销、网销业务。宣传各类意外险产品时应客观真实,不得有夸大或变相夸大保险责任等销售误导行为。不得通过电台、电视台、报纸、宣传折页、官方网站、微信或手机APP软件等媒体形式,对上述明确禁止的销售行为进行宣传。不得要求合作的保险专、兼业代理机构采取上述明确禁止的销售行为来促进客户购买本公司保险产品或为其提供相关促销资金支持。

第八十五条  出单系统应与核心业务系统实时对接,保单信息内容应当实时完整记录在公司核心业务系统。严禁手工出单或脱机打印。保单应包含下列信息:保险公司名称、被保险人姓名、身份证号、投保时间、保险费、保险金额、保险期间、客户服务电话和保单查询方式

第八十六条  公司应为客户提供电话、互联网、微信或其他方式的意外险保单信息实时查询服务,并在保险合同生效后,通过短信、电子邮件或即时通讯工具等方式告知投保人查询保单信息的途径和方法。保单信息查询服务应至少保留至保险责任结束后三个月。

第八十七条  建立完备的单证管理系统,能及时准确记录意外险纸质保单印制、发放、领取、使用、核销、留存等环节的详细信息,并与出单系统对接,相互勾稽校验意外险保单类型、编码和状态。

第八十八条  严格履行说明义务。公司业务人员须通过口头告知、书面提示等方式告知保险责任范围及免除责任,并由投保人签字或盖章确认。不得故意隐瞒可能影响投保的责任免除、退保处理等应向投保人告知的重要内容,严禁代签名投保等行为。

第八十九条  保险公司应加强意外险业务的客户信息真实性管理,在遵守有关法律法规的前提下,明确要求保险销售人员以及保险中介机构按照意外险业务经营和客户服务的需要提供真实、完整的客户信息,并对其所提供客户信息的真实性、完整性进行审核。客户信息的审核标准包括但不限于投保资料客户信息填写要素完整全面,投保资料记载的客户信息准确无误,相关签名或风险提示语句由客户本人书写、抄录等。

第九十条  加强客户信息安全管理。规范收集和使用消费者个人信息。不得通过非法手段获取消费者个人信息,不得在未取得消费者明确授权的情况下,将其资料用于其他用途等。

第九十一条  保险公司经营意外险业务,应按照法律、行政法规和监管的相关规定进行信息披露,不得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏。

第九十二条  提高理赔服务水平,不得存在拖赔、惜赔、无理拒赔等方式损害保险消费者合法权益。不得利用业务便利为其他机构或个人牟取不正当利益的情况,如故意扩大保险事故损失或增加保险理赔支出,进行不当利益输送等。严格按照条款责任进行赔案审核,并保证理赔资料的完整性。各公司需按如下材料要求进行核定:

(一)身故保险金申请。

1.保险金给付申请书;

2.保单凭证;

3.保险金申请人的身份证明;

4.公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书;若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;若为境外出险,需提供事故发生地使领馆出具的包含死亡原因的书面证明材料;

5.被保险人的户籍注销证明;

6.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

7.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

除提交上述材料外,保险金申请人申请身故保险金时,为确定事故原因,保险人按实际情况可要求由司法鉴定机构对事故原因进行鉴定,如进行尸体检验等。

(二)伤残保险金申请。

1.保险金给付申请书;

2.保险凭证;

3.被保险人身份证明;

4.二级以上(含二级)或保险公司认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书;

5.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

6.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

(三)医疗保险金申请。

1.保险金给付申请书;

2.保险凭证;

3.被保险人身份证明;

4.保险公司认可的医疗机构出具的医疗证明和医疗费用凭证;

5.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;

6.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

第九十三条  财产保险公司在承保建工意外险时应遵循以下标准:

(一)出单前须了解项目风险信息,出单时须提供可明确风险信息的施工合同、工程量清单、组织施工设计等风险相关材料。主要项目风险信息如下:

1.公路/铁路(不含隧道桥梁,如含隧道桥梁,需同时关注隧道桥梁风险点)。

1)项目所在地质、水文、气候情况;

2)桥隧占比情况;

3)施工方管理情况、历史数据;

4)项目所处周边环境、交通状况。

2.隧道。

1)隧道所在地质(包括围岩等级)、水文、气候情况;

2)长隧道数量、隧道挖掘方式;

3)隧道内不良地质情况,如瓦斯、氨气、岩爆、涌水等;

4)施工方管理情况、历史数据。

3.桥梁。

1)桥梁所处位置(水上、山间等)、水文、气候情况;

2)每条桥梁的长度、单跨跨度、桥梁最大及平均高度、桥梁最长及平均跨度;

3)桥梁施工方式(分桥墩、桥梁);

4)桥梁结构类型(分为梁式桥、拱式桥、钢架桥、斜拉桥、悬索桥五大类);

5)施工方管理情况、历史数据。

4.水电站。

1)每个坝体最大及平均高度、坝顶长度及宽度、坝肩坡度;

4)挡水边坡高度、坡度、治理方式;

5)是否涉及闸门安装,如涉及,需了解闸门的高度;

6)施工进度安排;

7)项目所在地质、气候、水文、自然灾害情况;

8)施工方管理情况、历史数据。

(二)按照工程造价或建筑面积投保时,须参考投保单位出示有关明确“工程造价”、“建筑面积”的合法、有效的书面文件,并将其复印件作为投保资料的组成部分。

(三)积极配合山西省保险行业协会信息报送,完善信息共享机制,加强行业内部交流。行业内部交流信息包括但不限于:须谨慎承保或赔付的客户信息、高风险建工意外险费率合理性等。

(四)规范条款的使用,根据业务条件合理使用向银保监备案注册的条款。禁止套用与业务条件不相符的条款,扩大或缩小保险责任。

(五)应严格按照条款责任进行赔案审核,并保证理赔资料的完整性,各公司需按如下材料要求进行核定:

1.身故保险金申请。

1)保险金给付申请书;

2)保险凭证;

3)保险金申请人的身份证明;

4)公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书。

若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;若为境外出险,需提供事故发生地使领馆出具的包含死亡原因的书面证明材料;

5)被保险人的户籍注销证明;

6)根据保险合同约定须由建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;

7)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

8)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;

9)被保险人与所在单位的雇佣关系证明等材料。

除提交上述材料外,保险金申请人申请身故保险金时,如需核实,可要求由司法鉴定机构对事故原因进行鉴定,如进行尸体检验等。

2.伤残保险金申请。

1)保险金给付申请书;

2)保险凭证;

3)被保险人身份证明;

4)二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书;

5)根据保险合同约定须由建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;

6)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

7)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;

8)被保险人与所在单位的雇佣关系证明等材料。

3.医疗保险金申请。

1)保险金给付申请书;

2)保险凭证;

3)被保险人身份证明;

4)保险公司认可的医疗机构出具的医疗证明和医疗费用凭证;

5)根据保险合同约定须由建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;

6)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

7)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;

8)被保险人与所在单位的雇佣关系证明等材料。

第七章 互联网保险自律事项

以下自律事项依据中国银保监会发布的《互联网保险业务监管办法》相关规定制定。

第九十四条  互联网保险业务,是指保险公司依托互联网订立保险合同、提供保险服务的保险经营活动。自营网络平台,是指保险公司为经营互联网保险业务,依法设立的独立运营、享有完整数据权限的网络平台。保险机构分支机构以及与保险机构具有股权、人员等关联关系的非保险机构设立的网络平台,不属于自营网络平台。互联网保险产品,是指保险公司通过互联网销售的保险产品。

第九十五条  开展互联网保险业务,应由总公司集中运营、统一管理,建立统一集中的业务平台、业务流程和管理制度。应科学评估自身风险管控能力、客户服务能力,合理确定适合互联网经营的保险产品及其销售范围,不能有效管控风险、保障售后服务质量的,不得开展互联网保险销售或保险经纪活动。

第九十六条  开展互联网保险业务的财产保险公司应具备以下条件:

(一)服务接入地在中华人民共和国境内。自营网络平台是网站或移动应用程序(APP)的,应依法向互联网行业管理部门履行互联网信息服务备案手续、取得备案编号。自营网络平台不是网站或移动应用程序(APP)的,应符合相关法律法规的规定和相关行业主管部门的资质要求;

(二)具有支持互联网保险业务运营的信息管理系统和核心业务系统,并与财产保险公司其他无关的信息系统有效隔离;

(三)具有完善的网络安全监测、信息通报、应急处置工作机制,以及完善的边界防护、入侵检测、数据保护、灾难恢复等网络安全防护手段;

(四)贯彻落实国家网络安全等级保护制度,开展网络安全定级备案,定期开展等级保护测评,落实相应等级的安全保护措施。对于具有保险销售或投保功能的自营网络平台,以及支持该自营网络平台运营的信息管理系统和核心业务系统,相关自营网络平台和信息系统的安全保护等级应不低于三级;对于不具有保险销售和投保功能的自营网络平台,以及支持该自营网络平台运营的信息管理系统和核心业务系统,相关自营网络平台和信息系统的安全保护等级应不低于二级;

(五)具有合法合规的营销模式,建立满足互联网保险经营需求、符合互联网保险用户特点、支持业务覆盖区域的运营和服务体系;

(六)建立或明确互联网保险业务管理部门,并配备相应的专业人员,指定一名高级管理人员担任互联网保险业务负责人,明确各自营网络平台负责人;

(七)具有健全的互联网保险业务管理制度和操作规程;

(八)财产保险公司开展互联网保险销售,应符合银保监会皇冠体育在线_皇冠体育app@:偿付能力、消费者权益保护监管评价等相关规定。

第九十七条  开展互联网保险业务,应加强销售管理,充分进行信息披露,规范营销宣传行为,优化销售流程,保护消费者合法权益。

第九十八条  开展互联网保险业务的财产保险公司应建立官方网站,参照《保险公司信息披露管理办法》相关规定,设置互联网保险栏目进行信息披露,披露内容包括但不限于:

(一)营业执照、经营保险业务相关许可证(备案表);

(二)自营网络平台的名称、网址,以及在中国保险行业协会官方网站上的信息披露访问链接;

(三)一年来综合偿付能力充足率、风险综合评级、消费者权益保护监管评价等相关监管评价信息,银保监会另有规定的从其规定;

(四)保险公司之间开展合作的,各保险公司应分别披露合作机构名称、业务合作范围及合作起止时间;

(五)互联网保险产品名称、产品信息(或链接),产品信息包括条款、审批类产品的批复文号、备案类产品的备案编号或产品注册号、报备文件编号或条款编码;

(六)互联网保险产品及保单的查询和验真途径;

(七)省级分支机构和落地服务机构的名称、办公地址、电话号码等;

(八)理赔、保全等客户服务及投诉渠道,相关联系方式;

(九)银保监会规定的其他内容。

第九十九条  在开展互联网保险业务的自营网络平台显著位置,列明以下信息:

(一)保险产品承保公司设有省级分支机构和落地服务机构的省(自治区、直辖市、计划单列市)清单;

(二)保险产品承保公司全国统一的客户服务及投诉方式,包括客服电话、在线服务访问方式、理赔争议处理机制和工作流程等;

(三)投保咨询方式、保单查询方式;

(四)针对消费者个人信息、投保交易信息和交易安全的保障措施;

(五)自营网络平台在中国保险行业协会官方网站上的信息披露访问链接;

(六)银保监会规定的其他内容。

第一百条  加强互联网保险营销宣传管理:

(一)建立从业人员互联网保险营销宣传的资质、培训、内容审核和行为管理制度;

(二)从严、精细管控所属从业人员互联网保险营销宣传活动,提高从业人员的诚信和专业水平。保险机构应对从业人员发布的互联网保险营销宣传内容进行监测检查,发现问题及时处置;

(三)从业人员应在保险公司授权范围内开展互联网保险营销宣传。从业人员发布的互联网保险营销宣传内容,应由所属财产保险公司统一制作,并在显著位置标明所属财产保险公司全称及个人姓名、执业证编号等信息;

(四)开展互联网保险营销宣传活动应遵循清晰准确、通俗易懂、符合社会公序良俗的原则,不得进行不实陈述或误导性摧述,不得片面比较保险产品价格和简单排名,不得与其他非保险产品和服务混淆,不得片面或夸大宣传,不得违规承诺收益或承诺承担损失;

(五)互联网保险营销宣传内容应与保险合同条款保持一致,不得误导性解读监管政策,不得使用或变相使用监管机构及其工作人员的名义或形象进行商业宣传;

(六)互联网保险营销宣传页面应明确标识产品为保险产品,标明保险产品全称、承保保险公司全称以及提供销售或经纪服务的保险中介机构全称;应用准确的语言描述产品的主要功能和特点,突出说明容易引发歧义或消费者容易忽视的内容;

(七)慎重向消费者发送互联网保险产品信息。消费者明确表示拒绝接收的,不得向其发送互联网保险产品信息;

(八)对本机构及所属从业人员互联网保险营销宣传承担合规管理的主体责任。

第一百零一条  通过其自营网络平台或其他保险机构的自营网络平台销售互联网保险产品或提供保险经纪、保险公估服务,投保页面须属于财产保险公司自营网络平台。政府部门为了公共利益需要,要求投保人在政府规定的网络平台完成投保信息录入的除外。

第一百零二条  提高互联网保险产品销售的针对性,采取必要手段识别消费者的保险保障需求和消费能力,把合适的保险产品提供给消费者,并通过以下方式保障消费者的知情权和自主选择权:

(一)充分告知消费者售后服务能否全流程线上实现,以及保险机构因在消费者或保险标的所在地无分支机构而可能存在的服务不到位等问题;

(二)提供有效的售前在线咨询服务,帮助消费者客观、及时了解保险产品和服务信息;

(三)通过问卷、问询等方式有效提示消费者履行如实告知义务,提示消费者告知不准确可能带来的法律责任,不得诱导消费者隐瞒真实健康状况等实际情况;

(四)在销售流程的各个环节以清晰、简洁的方式保障消费者实现真实的购买意愿,不得采取默认勾选、限制取消自动扣费功能等方式剥夺消费者自主选择的权利。

第一百零三条  核保使用的数据信息应做到来源及使用方式合法。保险机构应丰富数据信息来源,深化技术应用,加强保险细分领域风险因素分析。不断完善核保模型,提高识别筛查能力,加强承保风险控制。

第一百零四条  通过自营网络平台开展互联网保险业务的,应通过自有保费收入专用账户直接收取投保人交付的保费,与保险中介机构合作开展互联网保险业务的,可通过该保险中介机构的保费收入专用账户代收保费。保费收入专用账户包括财产保险公司依法在商业银行及第三方支付平台开设的专用账户。

第一百零五条  通过互联网销售可以续保的保险产品或提供相关保险经纪服务的,应保障客户的续保权益,为其提供线上的续保或终止续保的途径,未经客户同意不得自动续保。

第一百零六条  开展互联网保险业务,应向客户提供保单和发票,可优先提供电子保单和电子发票。采用纸质保单的,保险公司或合作的保险中介机构应以适当方式将保单送达客户。采用电子保单的,保险公司或合作的保险中介机构应向客户说明,并向客户提供可查询、下载电子保单的自营网络平台或行业统一查验平台的访问方式。

第一百零七条  建立健全在线核保、批改、保全、退保、理赔和投诉处理等全流程服务体系,加强互联网保险业务的服务过程管理和服务质量管理,并根据客户评价、投诉等情况,审视经营中存在的问题,及时改进产品管理,优化服务流程。服务水平无法达到本办法要求的,保险公司应主动限制互联网保险业务的险种和区域。

第一百零八条  在自营网络平台设立统一集中的客户服务业务办理入口,提升线上服务能力,与线下服务有机融合,并提供必要的人工辅助,保障客户获得及时有效的服务。

第一百零九条  对于部分无法在线完成核保、保全、理赔等保险业务活动的,财产保险公司应通过本公司分支机构或线下合作机构做好落地服务,销售时应明确告知投保人相关情况。线下合作机构应是其他保险机构及其分支机构,包括区域性保险专业中介机构。对于完全无法在线完成批改、保全、退保、理赔等保险业务活动的,财产保险公司不得经营相关互联网保险产品。

财产保险公司委托其他合作机构提供技术支持和客户服务的,应建立委托合作全流程管理制度,审慎选择合作机构,进行有效的监测监督。

第一百一十条  加强互联网保险售后服务的标准化、规范化、透明化建设:

(一)在自营网络平台明示业务办理流程和客户权利义务,一次性告知业务办理所需材料清单,明确承诺服务时限;

(二)提供包含电话服务、在线服务在内的两种及以上服务方式;

(三)提供客户自助查询服务,及时向客户展示告知处理进程、处理依据、预估进展、处理结果。涉及保费、保险金、退保金等资金收付的,应说明资金的支付方式,以及资金额度基于保费、保险金额或现金价值的计算方法;

(四)提升销售和服务的透明化水平,可在自营网络平台提供消费者在线评价功能,为消费者提供消费参考信息。

第一百一十一条  保障客户退保权益,不得隐藏相关业务的办理入口,不得阻碍或限制客户退保。

第一百一十二条  为互联网保险客户提供查勘理赔服务的,应建立包括客户报案、查勘理赔、争议处理等环节在内的系统化工作流程,实现查勘理赔服务闭环完整。参与查勘理赔的各类机构和人员应做好工作衔接,做到响应及时准确、流程简捷济畅。

第一百一十三条  建立健全理赔争议处理机制和工作流程,及时向客户说明理赔决定、原因依据和争议处理办法,开展多元纠纷解决机制,跟踪做好争议处理工作。

第一百一十四条  建立完整的客户投诉处理流程,建设独立于销售、理赔等业务的专职处理互联网保险客户投诉的人员队伍。对于保险监管机关、山西省保险行业协会、消费者权益保护组织、新闻媒体等转送的互联网保险业务投诉,应建立有效的转接管理制度,纳入互联网保险客户投诉处理流程。

第一百一十五条  采用有效技术手段对投保人身份信息的真实性进行验证,应完整记录和保存互联网保险主要业务过程,包括:产品销售页面的内容信息、投保人操作轨迹、保全理赔及投诉服务记录等,做到销售和服务等主要行为信息不可篡改并全流程可回溯。

第一百一十六条  授权在本机构执业的保险销售、保险经纪从业人员为互联网保险业务开展营销宣传、产品咨询的,应在其劳动合同或委托协议中约定双方的权利义务,并按照相关监管规定对其进行执业登记和管理,标识其从事互联网保险业务的资质以供公众查询。保险机构对所属从业人员的互联网保险业务行为依法承担责任。财产保险公司在互联网保险销售或经纪活动中,不得向未在本机构进行执业登记的人员支付或变相支付佣金及劳动报酬。

第一百一十七条  向保险中介机构支付相关费用,或保险机构向提供技术支持、客户服务等服务的合作机构支付相关费用,应按照合作协议约定的费用种类和标准,由总公司或其授权的省级分支机构通过银行或合法第三方支付平台转账支付,不得以现金形式进行结算。财产保险公司不得直接或间接给予合作协议约定以外的其他利益。

第一百一十八条  严格按照网络安全相关法律法规,建立完善与互联网保险业务发展相适应的信息技术基础设施和安全保障体系,提升信息化和网络安全保障能力:

(一)按照国家相关标准要求,采取边界防护、入侵检测、数据保护以及灾难恢复等技术手段,加强信息系统和业务数据的安全管理;

(二)制定网络安全应急预案,定期开展应急演练,建立快速应急响应机制,开展网络安全实时监测,发现问题后立即采取防范和处置措施,并按照银行业保险业突发事件报告、应对相关规定及时向负责日常监管的银保监会或其派出机构、当地公安网安部门报告;

(三)对提供技术支持和客户服务的合作机构加强合规管理,督促其保障服务质量和网络安全,其相关信息系统至少应获得网络安全等级保护二级认证;

(四)防范假冒网站、假冒互联网应用程序等与互联网保险业务相关的违法犯罪活动,开辟专门渠道接受公众举报。

第一百一十九条  承担客户信息保护的主体责任,收集、处理及使用个人信息应遵循合法、正当、必要的原则,保证信息收集、处理及使用的安全性和合法性:

(一)建立客户信息保护制度,明确数据安全责任人,构建覆盖全生命周期的客户信息保护体系,防范信息泄露;

(二)督促提供技术支持、客户服务等服务的合作机构建立有效的客户信息保护制度,在合作协议中明确约定客户信息保护责任,保障客户信息安全,明确约定合作机构不得限制保险机构获取客户投保信息,不得限制保险机构获取能够验证客户真实身份的相关信息;

(三)收集、处理及使用个人信息,应征得客户同意,获得客户授权。未经客户同意或授权,保险机构不得将客户信息用于所提供保险服务之外的用途,法律法规另有规定的除外。

第一百二十条  制定互联网保险业务经营中断应急处置预案。因突发事件、政策变化等原因导致互联网保险业务经营中断的,应在官方网站和自营网络平台及时发布公告,说明原因及后续处理方式,并按照银行业保险业突发事件报告、应对相关规定及时向负责日常监管的银保监会或其派出机构报告。

第一百二十一条  建立健全反洗钱内部控制制度、客户尽职调查制度、客户身份资料和交易记录保存制度、大额交易和可疑交易报告制度,履行《中华人民共和国反洗钱法》规定的反洗钱义务。原则要求投保人使用本人账户支付保费。退保时保费应退还至原交费账户或投保人本人其他账户。保险金应支付到被保险人账户、受益人账户或保险合同约定的其他账户。财产保险公司应核对投保人账户信息的真实性。

第一百二十二条  建立健全互联网保险业务反欺诈制度,加强对互联网保险欺诈的监控和报告,及时有效处置欺诈案件。财产保险公司应积极参与风险信息共享的行业协同机制,提高风险识别和反欺诈能力。

第一百二十三条  停止经营互联网保险相关业务的,应采取妥善措施做好存续业务的售后服务,有效保护客户合法权益。

第一百二十四条  开展互联网保险业务舆情监测,积极做好舆情沟通,回应消费者和公众关切,及时有效处理因消费争议和纠纷产生的网络舆情。

第一百二十五条  互联网保险公司不得线下销售保险产品,不得通过其他保险机构线下销售保险产品。

第一百二十六条  互联网保险公司应指定高级管理人员分管投诉处理工作,设立专门的投诉管理部门和岗位,对投诉情况进行分析研究,协同公司产品开发、业务管理、运营管理等部门进行改进,完善消费者权益保护工作。

互联网保险公司应根据业务特点建立售后服务快速反应工作机制,对于投诉率异常增长的业务,应集中力量应对,及时妥善处理。

第一百二十七条  通过中国保险行业协会官方网站的互联网保险信息披露专栏,对自营网络平台、互联网保险产品、合作销售渠道等信息及时进行披露,便于社会公众查询和监督。

第八章  共保体项目自律事项

以下自律事项依据中国银保监会发布的《皇冠体育在线_皇冠体育app@:加强财产保险共保业务管理的通知》(保监发〔2006〕31号)相关规定制定。

第一百二十八条  共保体项目是指:投保人所投保的项目标的由多家保险公司共同承保,保险公司按照共保体项目协议中的承保份额分担风险和分摊保费,出险之后各承保公司按其所保比例分摊保险赔偿金

共保体项目协议是指:共保体的各公司就共保体项目标的所应享有的权利和履行的义务等事宜达成一致并签订的书面协议。以下简称“共保体项目协议”。

共保体项目保险合同是指:投保人与“首席承保人及共保体各方”就共保体标的的权利与义务达成一致并签订的保险合同。

第一百二十九条  共保项目首席承保人应使用保险监管部门报批、报备的条款费率,严格执行共保协议中明确约定的承保方案及费率,严禁恶性无序的价格竞争。

第一百三十条  各签约公司要相互支持与尊重、友好协商与交流、遵守共保体项目相互间共同达成的业务协议和约定,共保协议一经签署,共保方均不得擅自改变承保条件,自觉维护保险行业的良好形象。

第一百三十一条  各签约公司在开展共保业务时,由“首席承保人”的承保负责人或其授权指定的其他人员作为“共同承保人代表”,全权代表共保业务双方处理“共同承保人”与被保险人之间的日常业务事项。每一笔共保业务的保险方案按“首席承保人”与投保人签订的保险合同执行,共保体项目其他承保人需严格执行该保险合同。

对于共保体项目承保后因投保人申请需要批改,“首

席承保人”与共保体项目其他承保人协商确认批改方案后出具批单,共保体项目其他承保人需按照“首席承保人”批单内容相应批改保险合同。

第一百三十二条  “首席承保人”应负责向投保人收取保险费,并出具其公司的保险费发票;“首席承保人”应在收到保险费和“其他承保人”保费发票后的五个工作日内向“其他承保人”划转保险费。

第一百三十三条  各签约公司按共保体项目合作协议中的承保份额承担赔偿责任。“首席承保人”收取保险费并签发保险单后,保险责任开始。“首席承保人”应在出单后两个工作日内,向“其他承保人”提供保险单副本,以便“其他承保人”及时安排出单。如若被保险人在“其他承保人”未收到“首席承保人”划转的保险费期间出险,“其他承保人”不得以未收到保险费为由拒绝承担赔偿责任。

第一百三十四条  共保业务的保险赔款确认应遵守相关国家及保险行业法律、法规,并以保险合同确定的方式、方法、范围、流程、标准为限。保险合同未确定的事项以共保体项目协议为准。共保公司也可以共同选定“保险公估人”确认事故损失或以其他方式确认事故损失额。“首席承保人”必须在立案后两个工作日内以书面或电子邮件形式通知“其他承保人”,通知内容包括且不限于事故经过、估损金额、施救和理赔方案等。“其他承保人”如对案件有疑问可以参与案件处理,“首席承保人”不得以任何理由拒绝接受。

(一)损失在人民币二十万元(含二十万元)以下时,“首席承保人”按保险合同规定,缮制“赔款计算书”(或同等效力文件),及时向被保险人支付(给付)保险赔款,“首席承保人”应在结案后30天内向“其他承保人”提交相关单证。“其他承保人”应在收到“首席承保人”支付(给付)保险赔款银行凭证及赔款计算书后七个工作日内按照共保业务承保比例向“首席承保人”划转保险赔款;

(二)损失在人民币二十万元以上至壹百万元以下(含壹百万元)时,“首席承保人”负责事故现场的查勘,检验,定损及定损后的一切理赔事务“首席承保人”应在核损完毕后的两个工作日内将最终的理赔报告以及经签章的索赔单证复印件递交给“其他承保人”“首席承保人”先按核定的赔款金额支付(给付)被保险人赔款在结案后30天内向“其他承保人”提交相关单证。“其他承保人”应在收到“首席承保人”支付(给付)保险赔款银行凭证及赔款计算书后的个工作日内按照共保业务承保比例向“首席承保人”划转保险赔款

(三)损失在人民币壹百万元以上时,“首席承保人”与“其他承保人”共同负责事故现场的查勘、检验、定损及定损后的一切理赔事务。“首席承保人”应在核损完毕后两个工作日内将最终的理赔报告以及经签章的索赔单证复印件递交给“其他承保人”,“首席承保人”按核定的赔款金额“支付(给付)”被保险人赔款在结案后30天内向“其他承保人”提交相关单证。“其他承保人”应在收到“首席承保人”支付(给付)保险赔款银行凭证及赔款计算书后十个工作日内按照共保业务承保比例向“首席承保人”划转保险赔款

(四)如有特殊业务需要,“首席承保人”与“其他承保人”可事先协商有关理赔及赔款事宜。

1.赔款、检验费、聘请公估人的费用分摊聘请保险公估人员及其他“共保体项目协议”各方认可的费用,根据各方所占共保业务承保比例分摊

2.共保追偿“首席承保人”负责一切追偿事务,实际追偿费用支出及追偿所得均按共保业务承保比例分摊。“首席承保人”应在收到追偿款后的十个工作日之内,向“其他承保人”划转其应得的追偿款

3.拒赔答复未经“共保体项目协议”各方同意,“共保体项目协议”任何一方不得就被保险人(受益人)及其代表的索赔要求提出拒赔答复拒赔答复以首席承保人的答复为依据。

第一百三十五条  共保业务保险合同的被保险人(投保人)依据保险合同约定,提出退保、退费要求时,由“首席承保人”依据合同自行处理,并将投保人申请书电子件、已经处理的批单副本、财务退费发票或退费凭证电子件一并递交“其他承保人”,“其他承保人”应在收到相关单据的五个工作日内按照所占共保业务承保比例向“首席承保人”划转应退保险费及相关费用。

第一百三十六条  共保业务其它约定

(一)“首席承保人”代表保险人统一出具保险单,其中列明各共保人应承担的比例,“其他承保人”向“首席承保人”支付共保项目协议中约定比例的出单费;

(二)咨询服务。“首席承保人”应按被保险人的要求,提供保险咨询服务;

(三)防灾防损服务“共保体项目协议”约定的“首席承保人”向被保险人提供防灾防损咨询服务,如需费用,必须书面通知“其他承保人”,经“其他承保人”书面确认同意后,该笔费用由“共保体项目协议”各方所占比共保业务承保比例分摊

(四)其他未尽事宜以共保体项目协议为准。

一百三十七  在行业自律检查过程中,被检查公司要主动配合、提供真实资料、不隐瞒事实真相、不弄虚作假。

第九章  声誉风险管理自律事项

以下自律事项依据中国银保监会发布的《银行保险机构声誉风险管理办法(试行)》(银保监发〔2021〕4号)文件规定制定。

第一百三十八条  本公约所称声誉风险,是指由财产保险公司行为、从业人员行为或外部事件等,导致利益相关方、社会公众、媒体等对财产保险公司形成负面评价,从而损害其品牌价值,不利其正常经营,甚至影响到市场稳定和社会稳定的风险。

    第一百三十九条  声誉风险管理应遵循以下基本原则:

   (一)前瞻性原则。坚持预防为主的声誉风险管理理念,加强研究,防控源头,定期对声誉风险管理情况及潜在风险进行审视,提升声誉风险管理预见性;

   (二)匹配性原则。进行多层次、差异化的声誉风险管理,与自身规模、经验状况、风险状况及系统重要性相匹配,并结合外部环境和内部管理变化适时调整;

   (三)全覆盖原则。以公司治理为着力点,将声誉风险管理纳入全面风险管理体系,覆盖各业务条线、所有分支机构和子公司,覆盖各部门、岗位、人员和产品,覆盖决策、执行和监督全部管理环节,同时应防范第三方合作机构可能引发的对本机构不利的声誉风险,充分考量其他内外部风险的相关性和传染性;

   (四)有效性原则。以防控风险、有效处置、修复形象为声誉风险管理最终标准,建立科学合理、及时高效的风险防范及应对处置机制,确保能够快速响应、协同应对、高效处置声誉事件,及时修复机构受损声誉和社会形象。

第一百四十条  坚持以党的政治建设为统领,充分发挥党组织把方向、管大局、保落实的领导作用,把党的领导融入声誉风险管理各个环节。已建立党组织的民营资本或社会资本占主体的银行保险机构,要积极发挥党组织政治核心作用,把党的领导与声誉风险管理紧密结合起来,实现目标同向、互促共进。

第一百四十一条  设立或指定部门作为本公司声誉风险管理部门,并配备相应管理资源。声誉风险管理部门负责牵头落实高级管理层工作部署,指导协调其他职能部门、分支机构和子公司贯彻声誉风险管理制度要求,协调组织开展声誉风险的监测报告、排查评估、应对处置等工作,制定并实施员工教育和培训计划。其他职能部门及分支机构负责执行声誉风险防范和声誉事件处置中与本部门(机构)有关的各项决策,同时应设置专职或兼职的声誉风险管理岗位,加强与声誉风险管理部门的沟通协调筑牢声誉风险管理第一道防线。

    各省级分公司应指导地市级公司参照省分公司声誉风险管理基本原则,建立与自身情况及外部环境相适应的声誉风险治理架构、制度和流程,落实母公司声誉风险管理有关要求,做好本机构声誉风险的监测、防范和处置工作。

第一百四十二条  建立声誉风险事前评估机制,在进行重大战略调整、参与重大项目、实施重大金融创新及展业、重大营销活动及媒体推广、披露重要信息、涉及重大法律诉讼或行政处罚、面临群体性事件、遇到行业规则或外部环境发生重大变化等容易产生声誉风险的情形时,应进行声誉风险评估,根据评估结果制定应对预案。

第一百四十三条  建立声誉风险监测机制,充分考虑与信用风险、保险风险、市场风险、流动性风险、操作风险、国别风险、利率风险、战略风险、信息科技风险以及其他风险的关联性,及时发现和识别声誉风险。

第一百四十四条  建立声誉事件分级机制,结合本公司实际,对声誉事件的性质、严重程度、传播速度、影响范围和发展趋势等进行研判评估,科学分类,分级应对。

第一百四十五条  加强声誉风险应对处置,按照声誉事件的不同级别,灵活采取相应措施。

(一)核查引发声誉事件的基本事实、主客观原因,分析机构的责任范围;

(二)检视其他经营区域及业务、宣传策略等与声誉事件的关联性,防止声誉事件升级或出现次生风险;

(三)对可能的补救措施进行评估,根据实际情况采取合理的补救措施控制利益相关方损失程度和范围;

(四)积极主动统一准备新闻口径,通过新闻发布、媒体通气、声明、公告等适当形式,适时披露相关信息,澄清事实情况,回应社会关切;

(五)与对引发声誉事件的产品设计缺陷、服务质量弊病、违法违规经营等问题进行整改,根据情节轻重进行追责,并视情况公开,展现真诚担当的社会形象;

(六)及时开展声誉回复工作,加大正面宣传,介绍针对声誉事件的改进措施以及其他改善经营服务水平的举措,综合施策消除或降低声誉事件的负面影响;

(七)对恶意损害本机构声誉的行为,依法采取措施维护自身合法权益;

(八)声誉事件处置中其他必要的措施。

一百四十六  建立声誉事件报告机制,明确报告要求、路径和时限。对于符合突发事件信息报告有关规定的,按要求向监管部门报告。

一百四十七  强化考核问责,将声誉事件的防范处置情况纳入考核范围,对引发声誉事件或预防及处置不当造成重大损失或严重不良影响的相关人员和声誉风险管理部门、其他职能部门、分支机构等应依法依规进行问责追责。

一百四十八  开展全流程评估工作,对相关问题的整改情况进行跟踪评价,对整个声誉事件进行复盘总结,及时查缺补漏,进一步完善制度、规范流程,避免同类声誉事件再次发生。

一百四十九  定期开展声誉风险隐患排查,覆盖内部管理、产品设计、业务流程、外部关系等方面,从源头减少声誉风险触发因素,持续完善声誉风险应对预案和相关内部制度。

一百五十  定期开展声誉风险情景模拟和应急演练,检视机构应对各种不利事件特别是极端事件的反应能力和适当程度,并将声誉风险情景纳入本机构压力测试体系,在开展各类压力测试过程中充分考虑声誉风险影响。

一百五十一  建立与投诉、举报、调解、诉讼等联动的声誉风险防范机制,及时回应和解决有关合理诉求,防止处理不当引发声誉风险。

一百五十二  主动接受社会舆论监督,建立统一管理的采访接待和信息发布机制,及时准确公开信息,避免误读误解引发声誉风险。

一百五十三  做好声誉资本积累,加强品牌建设,承担社会责任,诚实守信经营,提供优质高效服务。

一百五十四  将声誉风险管理纳入内部审计范畴,定期审查和评价声誉风险管理的规范性和有效性,包括但不限于:

(一)治理架构、策略、制度和程序能否确保有效识别、监测和防范声誉风险;

(二)声誉风险管理政策和程序是否得到有效执行;

(三)风险排查和应急演练是否开展到位。

一百五十五  加强同业沟通联系,相互吸收借鉴经验教训,不恶意诋毁,不借机炒作,共同维护保险行业整体声誉。

第十章  城乡居民大病保险自律事项

以下自律事项依据《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》(银保监发〔2021〕12号)相关规定制定。

一百五十六  大病保险是指基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。

一百五十七  省级财产保险公司及地市级机构开展大病保险业务,应符合下列条件:

(一)上级公司符合开展大病保险业务条件;

(二)总公司批准同意开展大病保险业务;

(三)依法合规经营,近3年内未受到重大行政处罚;

(四)配备熟悉当地基本医保政策,且具有医学等专业背景的服务队伍,可以提供驻点、巡查等大病保险专项服务;

(五)当地银保监会派出机构规定的其他条件。

一百五十八  财产保险公司原则上应以总公司或总公司授权的地市级及以上分支机构作为投标人参加大病保险投标,且应具有在大病保险统筹地区提供便捷高效服务的能力。

财产保险公司组成投标联合体,以一个投标人的身份投标的,联合体各方均应在大病保险名单之内。

一百五十九? 投标文件应根据招标人提供的医疗、基本医保历史数据及服务要求,科学评估承保风险和管理服务成本,确定投标文件内容。

一百六十  参与投标的大病保险项目,应有明确、合理的风险调节机制,并能够参与医疗费用审核。

一百六十一  在参与投标时,须使用已向银保监会报备的大病保险专属条款,不得在投标文件、中标后签订的合作协议或者合同中出现与专属条款不符的内容。

一百六十二  投标文件须报经总公司审核同意,并取得总公司的授权书。

一百六十三  保险公司中标后,应与投保人签订大病保险合作切议及合同。大病保险合作协议的期限应当与统筹地区医疗保障部门招标文件一致,原则上不低于3年,大病保险合同内容可根据实际每年组织一次商谈后确定。

一百六十四  按照投标各环节依次向山西银保监局或分局报告相关情况,报告应及时、准确、真实、完整。

(一)应在投标7个工作日之前报告招标项目情况,内容应当包括招标项目名称、招标人、招标文件、投标时间、投标机构基本情况等;

(二)应在开标后3个工作日内报送投标文件副本和总公司出具的精算意见书、法律意见书及授权书;

(三)应在收到中标通知书后3个工作日内报告中标结果;

(四)应在大病保险合作协议及合同签署后3个工作日内报送协议及合同副本;

(五)以联合体形式投标的,由主投标人负责报告。

一百六十五  承办大病保险业务,应当按照长期健康保险的经营标准,完善组织架构,健全规章制度,加强人员配备,提升专业经营和服务水平。不得将大病保险服务整体外包给其他单位。

一百六十六  本着便民、高效原则,通过以下服务场所做好大病保险服务工作:

(一)依法设立的财产保险公司分支机构;

(二)财产保险公司与政府相关部门合作的联合办公场所;

(三)经地方政府或相关部门同意的其他形式。

在统筹地区内,大病保险服务场所设置原则上应与基本医疗保障服务网点相匹配,在每个县(市、区)行政区划内至少有1个服务场所,具体要求应以合作协议为准。

大病保险服务场所应配备具有明确标示的柜台和服务人员,应具备理赔申请、信息查询、政策咨询、投诉受理、政策宣传等服务能力。除依法设立的财产保险公司分支机构以外,其他大病保险服务场所不得经营大病保险以外的保险业务。

一百六十七  根据协议要求和实际需要,配置大病保险服务队伍,每个大病保险项目应配备具有医学相关专业背景的专职工作人员。建立大病保险服务队伍的学习培训和考核制度,保证服务入员每年接受大病保险、基本医保、医疗救助等政策理论和业务技能培训,累计不少于40小时,并记入培训档案。

一百六十八  建立以被保险人满意度为核心的大病保险服务评价体系,不断提高服务人员综合素质和业务能力。

一百六十九  财产保险公司大病保险信息系统应具备信息采集与变更、支付结算、信息查询、统计分析等功能,并实现与财务系统数据的自动流转,确保业务数据与财务数据一致。

一百七十  加强信息系统的管理和维护,严格保密制度和用户权限管理,切实保护被保险人信息安全。

一百七十一  应向被保险人提供“一站式”结算服务。

(一)即时结算。为被保险人提供医疗机构端的大病保险即时结算,即被保险人结算时无需支付应由大病保险赔付部分的医疗费用;

(二)网点结算。客观上无法实现即时结算的,应参照基本医保管理模式,在联合办公点实现基本医保与大病保险同步结算或为被保险人提供网点异地结算服务。

一百七十二  对于无法实现“一站式”结算的赔案,应提供其他便捷的理赔申请途径并以适当方式一次性告知需要提供的理赔资料,并在理赔资料齐全后及时做出核定;情形复杂的,应当在30日内做出核定。除需要医疗保障部门复核确认的情况外,财产保险公司做出核定结论之日起10日内完成支付,将理赔款划转至被保险人本人或其监护人银行账户。被保险入身故的,按照有关法律法规执行。医疗费用由医疗机构垫付的情况除外。

一百七十三  建立符合大病保险业务特点的理赔回访制度。对于“一站式”结算的案件,财产保险公司可在政府相关部门的指导下按需回访。对于非“一站式”结算的案件,财产保险公司应按案件的一定比例,通过适当方式进行回访。回访应包括以下内容:

(一)确认被保险人身份(姓名、社会保障号或身份证件号码);

(二)确认被保险人是否收到大病保险赔付资金及金额;

(三)询问被保险人对大病保险服务满意程度及意见建议。

一百七十四  通过服务场所、互联网、定点医疗机构等渠道协同政府相关部门做好大病保险政策宣传工作,向社会公众公布大病保险的保障责任、服务内容、服务承诺、理赔流程及联系方式、咨询投诉方式,切实维护好被保险人的合法权益,接受社会监督。

一百七十五  在验证被保险人身份信息后,为其提供大病保险合同信息、调查信息、赔付状态及赔付金额等查询服务。经政府相关部门授权,也可提供本人的基本医保报销信息、医院结算状态的查询服务。

一百七十六  在政府相关部门的支持下,通过智能审核系统、医疗巡查、驻院监督、病案评估及优化支付方式等措施,对纳入支付范围的医疗行为的真实性和合规性进行审核,易除虚假就医、违规医疗等费用,并可就医疗行为的相关情况向有关部门或医疗机构提出建议。

一百七十七  规范做好大病保险理赔档案管理,可采用电子档案方式将招投标文件、项目协议及合同、承保及理赔纸质材料等文字资料扫描入档。理赔档案应实行“一案一档”方式保存,并建立赔案号、被保险入身份信息索引方式以便于查询。

一百七十八  遵循“权责发生制”原则,按企业会计制度,完整、真实、准确地记录、报告大病保险业务经营情况。对大病保险业务进行单独核算,单独识别和汇总相关的保费收入、赔付支出、费用支出等损益项目,反映每个大病保险项目的经营结果。

一百七十九  按照“收支两条线”的管理要求,在省级分公司开设独立的大病保险业务收入账户和赔付支出账户,当地政府另有要求的除外。严格按照账户用途和类型划拨和使用资金,不得用于大病保险业务之外的其它用途。

业务收入账户用于大病保险业务相关的收款事项,包括保费收入、共保业务收款、亏损补贴等,以及本账户的银行结算费、函证费、账户管理费支出。

赔付支出账户用于除大病保险经营管理费用以外的付款事项,包括赔付支出、共保业务付款等,以及本账户的银行结算费、函证费、账户管理费支出。

一百八十  按照收付费管理相关要求,对大病保险业务实行非现金给付,确保大病保险资金安全。

一百八十一  对大病保险合同进行风险测试,判断是否承担重大保险风险,在会计处理上确定属于保险合同还是受托管理合同。

(一)属于保险合同的大病保险项目,应按照合同约定对风险调节机制进行会计处理,如需返还保费,应当冲减当期保费收入:如可收取追加保费,应当确认为当期保费收入。应在年末对应收取或应返还的风险调节基金进行计提,并及时确认应收应仁款项。应当在保费收入科目下设立“大病保险超额结余返还”“大病保险亏损补贴”等明细科目核算大病保险风险调节支出与收入;

(二)属于受托管理合同的大病保险项目,应将受托管理资金计入代理业务负债,从受托管理资金支付相关给付应当冲减代理业务负债。与投保人协商设立的风险调节机制,应将实际收到的投保人划转的大病风险调节基金,或实际向投保人划转的大病风险调节基金,计入本期代理业务负债。

一百八十二  大病保险经营管理费用按照费用属性分为专属费用和共同费用。

(一)专属费用是指专门为大病保险业务发生的,能够直接归属为大病保险业务的费用,主要包括:大病保险专职工作人员的相关费用、大病保险专用资产折旧、租赁费等;专门为大病保险业务发生的会议、差旅、培训等日常经营费用;大病保险业务专用信息系统建设及维护费用:大病保险账户发生的财务费用等;

(二)共同费用是指与大病保险业务直接相关,但不能全部归属于大病保险业务的费用。共同费用的类型主要包括:兼职大病保险工作人员的薪酬及福利:资产占用费含大病保险办公职场租赁及相关费用、车辆及电子设备耗材等相关费用;大病保险相关的信息系统建设维护费用等。省级公司高管人员薪酬福利等不得纳入专属费用和共同费用。

一百八十三  大病保险业务不得产生业务手续费、佣金、中标服务费、礼品费、业务招待费、与大病保险业务不直接相关的宣传费等,政府采购或指定代理机构所规定费用除外。财产保险公司不得给予或者承诺给予合同约定以外的保险费回扣或者其他利益。

一百八十四  加强与投保人协商,及时开展大病保险项目清算工作。原则上每个大病保险项目每年清算一次,以基本医保结算日期确定清算范围,并做好与基本医保结算的衔接。在清算时点前基本医保已结算的案件,都应纳入清算范围,基本医保未结算的案件计入下一年。

一百八十五  财产保险公司可与投保人协商,按照大病保险合作期、协议期的累计保费收入、赔款支出、费用支出整体进行清算。

一百八十六  省级财产保险公司及地市级机构应在每个大病保险项目清算结束后3个月内,分别向山西银保监局或分局报告项目的清算情况。

第一百八十七  大病保险合作协议及合同应按照收支平衡、保本微利原则,合理设计风险调节机制,并明确风险调节的启动条件与实现方式。

第一百八十八  与政府相关部门协商认定大病保险政策性亏损的定义、范围和具体分摊比例,并在大病保险合作协议中予以载明。大病保险政策性亏损一般包括:

(一)在执行合作协议过程中,由于基本医疗保险政策、大病保险政策(含倾斜政策)、基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险医疗服务设施范围、大病保险合规药品诊疗目录及服务设施范围等相关政策调整,导致大病保险赔付支出和运营成本增加而形成的亏损;

(二)在执行合作协议过程中,发生地震、洪水等自然灾害或重大公共卫生事件,造成大病保险赔付支出增加而形成的亏损;

(三)经与政府相关部门协商认定为政策性亏损的其他情况。

第一百八十九条  在大病保险业务每一保险期间结束后,应根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况,依据合作协议与政府相关部门协商调整下一保险期间的保险责任、保险费率等,并对保险期间的超额结余和政策性亏损等情况进行风险调节。

第一百九十条  根据清算结果,经双方确认存在超额结余的,应根据合同约定按照规范的财务处理方式将需要返还的超额结余资金返还基本医保基金账户。

确认存在政策性亏损的,由政府相关部门按照合同约定分摊比例给予保险公司政策性补贴,或执行约定的其他处理方式。

第一百九十一条  与政府相关部门共同建立风险调节基金的,大病保险合作期满后,若风险调节基金结余为正,结余部分应按照协议约定的比例返还基本医保基金账户;若结余为负,应按照协议约定方式处理。

第十一章  自律检查及罚则

第一百九十二条  山西省保险行业协会及各地市协会可根据依据本自律公约组织开展各类自律检查。自律检查内容及对象应根据监管精神及市场存在的相关问题科学合理制定。

第一百九十三条  经山西省保险行业协会及各地市协会查实的违反本公约禁止行为的,视违约情况将采取以下自律惩戒措施:

(一)行业通报,并责令相关公司限期整改;

(二)行业通报,责令限期整改并报送监管机关;

(三)行业通报,责令限期整改并报送监管机关,同时抄报其总公司;

(四)对严重违反自律公约、扰乱市场秩序、侵害消费者利益的行为,除上述措施外,将面向社会披露;

(五)如各级协会另有专项自律工作方案的,将按照专项自律工作方案中的有关要求对违约公司给予自律惩戒。

第一百九十四条  经山西省保险行业协会(各地市协会)或山西银保监局及各地市分局检查发现各级财产保险公司业务人员或与之合作的中介机构及其业务人员未按照监管机关要求或报备的手续费标准销售车险的行为,相关财产保险公司将采取以下措施:

(一)按照劳动或劳务合同对相关业务人员予以处理;

(二)中止与相关保险代理人合作关系;

(三)中止与该中介机构的合作关系;

(四)交强险不严格执行4%的手续费水平,虚列业务及管理费用、虚挂中介套取手续费、给予投保人被保险人保险合同约定以外的利益等违法违规行为,自愿停止交强险业务1个月;

(五)商业险未按照车险综合改革后各公司报备并经监管机关批准的费率及手续费标准执行的,由山西省保险行业协会及各地市协会报告监管机关做进一步处理。

第十二章  附则

第一百九十五条  各会员公司应积极配合山西省保险纠纷人民调解委员会组织的调解保险消费者和保险机构之间的保险合同纠纷工作,认可并执行共同达成的调解协议。深入研究解决老年人在办理业务过程中运用智能技术困难有关问题,切实采取措施,进一步保护消费者合法权益。

第一百九十六条  本《公约》由山西省保险行业协会财产保险专业委员会负责解释和修订。

第一百九十七条  会员公司提议修改本公约的,须经山西省保险行业协会财产保险专业委员会三分之二以上委员表决同意。

第一百九十八条  本《公约》经第五届财产保险专业委员会表决通过,由山西省保险行业协会下发后生效。原山西省财产保险行业各类自律公约同时废止。

(来源:山西省保险行业协会)



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